陰嚢静脈瘤と男性不妊と治療適応



陰嚢静脈瘤治療における最近の考え方

written by 新宿でシアリスなら新宿ライフクリニック


【陰嚢静脈瘤とは】
陰嚢静脈瘤scrotal varicoceleとは、精索静脈瘤spermophlebectasiaとも言われ、 男性の外陰である陰嚢の内側に発生する静脈瘤の事を指します。
陰嚢静脈瘤は、陰嚢内の静脈が拡張・蛇行し、 静脈内での血流が停滞したり、逆流したりする事で自覚症状を生み出します。
発生原因がはっきりしない特発性陰嚢静脈瘤と、 胃がんや、その他の疾患を原因とし、急激に発症する、症候性陰嚢静脈瘤があります。
ここでは、男性不妊症 の原因となりうる、特発性陰嚢静脈瘤の扱いについて説明いたします。


【陰嚢静脈瘤・精索静脈瘤の所見そして経過】
陰嚢静脈瘤の所見としては、陰嚢内に拡張した静脈を触知する事が出来ます。
同疾患の触診の際には陰嚢が収縮しないように部屋を暖かくする必要があります。
同疾患の診断は青年期にされる場合が多く、 それは同疾患が、男性不妊症の原因になる事があり、不妊症治療を契機に指摘されるからとされています。 幼少期に発生する場合もありますが、同疾患の存在に気が付かず経過してしまう場合がほとんどになります。
同疾患の治療は保存的には成立せず、手術的手法によって改善する事ができます。
陰嚢静脈瘤自体にはとくに疼痛などは自覚されず無痛性の腫瘤になりますが、 静脈瘤の拡大に応じて、周囲を圧迫し、陰嚢内の重圧感などを自覚するようになります。


【陰嚢静脈瘤の発生機序】
陰嚢静脈瘤は、解剖学的な理由で、左側に生じることがほとんどです。
これは、左側内精索静脈が左側腎静脈に流入するためで、流入部の内精索静脈の静脈弁の異常により、 左側腎静脈から血液が逆流し、精索の曼状静脈叢の血液がうっ滞するためです。
また、左側内精索静脈の途中から、腎皮膜静脈へ分岐が流入することもあり、 手術時にはこの経路も考慮する必要があります。
左側腎静脈は、大動脈と上腸管膜動脈の間をすり抜けるように奏功しているため、 これらに挟まれ圧迫されることにより、静脈圧の上昇が生じ、 陰嚢静脈瘤が生じることがございます(これをナッツクラッカー現象:くるみ割り現象と言います)。
通常は、右側内精索静脈は、直接下大静脈に流入いたしますが、 稀に解剖学的異常から、右側腎静脈へ流入する場合があり、 この場合は、左側と同様に、陰嚢静脈瘤を生じる場合があります。


【陰嚢静脈瘤と男性不妊症】
陰嚢静脈瘤は男性不妊症の原因になると先に書きこみましたが、なぜ、男性不妊・造精能障害が生じるのでしょうか?
血液のうっ滞により、陰嚢内の温度が上昇し精巣内温度が上昇することが原因とする説が有力です。
そのほかにも、静脈血のうっ滞が、精巣の低酸素を引き起こすとする説や、腎臓や副腎からのカテコラミンやレニン、コルチゾールなどの代謝産物による説、 陰嚢静脈瘤内のプロスタグランディン、セロトニンの増加によるとする説など様々です。
EDもまた、陰嚢静脈瘤同様に男性不妊症の原因となります。 特に子供がほしいという内的なプレッシャーがEDの原因となる場合があります。


【陰嚢静脈瘤は手術すべきか】
陰嚢静脈瘤には様々な手術法がございますが、 いずれの術式においても、自然妊娠に至るのは30~40%であり、決して満足のできる成績ではございません。
妊娠できなかった場合は、体外受精などに治療方針を改めることになります。
このような現状から、一概に手術を勧めるのでなく、精液の所見が不良な場合などに、 補助的に手術を選択するという風になりつつあります。
以下に、同疾患の主な術式をあげます。
超高位内精索静脈結紮術
現在の主流となっている術式。
高位内精索静脈結紮術とその変法
顕微鏡下低位結紮術
局所麻酔または腰椎麻酔下にて施行される。本法での精巣委縮の合併症発現頻度は稀であり、今後、陰嚢・精索静脈瘤の手術の主流になる可能性がある術式です。
腹腔鏡下内精索静脈結紮術
全身麻酔化に、腹腔鏡下に施行される。全身麻酔を要するのと、手技的な習熟を要する。入院期間の短縮が可能。
内精索静脈塞栓術
塞栓物質Burcrylateに発がん物質が含有していることから、発売が中止され、それとともに、施術が減少している。
現在は、金属コイルによる塞栓術が試みられる場合がある。
内精索静脈硬化術
硬化剤や無水エタノール、高張ブドウ糖液などを用い、内精索静脈に注入、血管内皮の障害を誘発させ、血栓化させ閉塞させる手技。


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