無精子症の分類と治療




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男性側に主因がある不妊症:男性不妊の原因疾患の一つであり、 精液を顕微鏡で観察した際に、鏡検上で精子が観察されない、 もしくは極度に少ない状態とその定義されています。
報告によりばらつきはございますが、男性不妊外来受診男性の1/4が本症であったとの報告もあります。

無精子症は細胞成分である精子の減少が主体で、疾患定義上は精液量の多寡とは関係がありません。
射出液量が減少するのは、一般に乏精液症といい、異なった病態です。

レビトラ(バルデナフィル)が、造精機能を維持しうるとの報告がございます。
合わせてご参考にしてください。


分類
大別すると閉塞性と非閉塞性に分類されます。
割合ですが、1:3程度のとの報告がございます。


【閉塞性】
精子は形成されるものの、何らかの原因で両側の精路が閉塞された場合に発症いたします。
片側が閉塞しただけでは、発症いたしません。

主な原因は、過去の精巣上体炎による閉塞や、先天性の精管欠損症、射精管閉塞症、 鼠径ヘルニアの手術時に誤って両側精管を結紮してしまったなどの医原性もございます。
まれな原因としては、ヤング症候群(先天的な慢性副鼻腔肺感染(洞肺感染)や気管支拡張症などの肺疾患の合併と精巣上体管頭部の特発性閉塞も併発する稀な疾患。 遺伝性疾患であり、常染色体劣性遺伝とされています。)などもございます。
同じ医療従事者として悲しいことではありますが、 小児期に両側の鼠径ヘルニアの手術歴のある男性不妊患者の27%に医原性に本症が認められたとの報告もございます。


診断
問診
先に述べたように、精巣上体炎の既往や、小児期の両側の鼠径ヘルニアの手術歴が認められた場合、 強く疑われます。
視診触診
精巣の容積は維持されている場合が多く(15ml以上)、オーキドメーターにて評価いたします。
閉塞部位の上流域が拡張していることが多く、 また、結紮部位が硬結として触知される場合もございます。
精液検査
有用な情報が得られることが多く、可能であれば実施したい検査です。
正常射出量は2.0ml以上とされ、果糖濃度は50-300mg/dlとされています。 果糖は、精嚢液に含有されているため、果糖濃度を調べることにより、閉塞部位が推測できます。
精管より上流域における閉塞の場合、量や果糖濃度は正常と差がないとされています。
血中ホルモン値
多くは、正常範囲にあります。
腹部超音波検査やCT、MRI検査
解剖学的な異常の検出に有効です。
精巣生検
直接顕微鏡的に観察することにより造精能を調べます。
通常、生検と卵細胞質内精子注入法(ICSI)、精子採取法(TESE)が同時に行われます。
造影検査
引き出された精管内に造影剤を注入し、撮影することにより、閉塞、通過性を調べます。


治療
治療は、外科的な精路再建術と、 ICSIの為のTESEになります。
再建術には、精管精管吻合術や精管精巣上体吻合術、 経尿道的射精管切開術が、部位、原因に応じて選択されます。
手術不能例や先天の場合がICSIの適応となります。
回収率は80%程度とされ、ICSIの妊娠率は30%程度とされています。
回収された精子は、凍結保存したものを用いる場合と、 回収当日に施行するか、施設によりまちまちですが、妊娠率には差がないとされています。


【非閉塞性無精子症】
精子がほとんど形成されていない状態であり、 この点で、閉塞性の場合と治療方針が根本的に異なります。
従来は、精子形成が全くないものとされておりましたが、 最近では、局所的にわずかではありますが残存する例や、 一過性に変化transient azoospermiaする場合も報告されており、 様々な病態、程度が含まれます。


原因
原因として、染色体異常、遺伝子異常が指摘されています。
染色体異常で最も頻度の高いものは、クラインフェルター症候群です。
Y染色体上長腕(性染色体)に、精子形成に関係する遺伝子群(azoospermic factor:AF)が存在することが判明しており、原因の一つとして、Y染色体異常が指摘されています。


診断
診断は、比較的容易です。
性腺刺激ホルモンである、卵胞刺激ホルモンFSH濃度が上昇し、精巣容積が減少してます。
生検における所見は、sertoli cell only syndrome または maturation arrest と呼ばれ、正常な成熟した精子形成がほんとど認められません。


治療
クラインフェルター症候群は、従来は絶対不妊症とされてきましたが、約半数例で、 少数ですが精子が認められるとされ、これを利用し顕微授精(ICSI)することにより、 妊娠性交例が報告されています。
Y染色体異常例でも同様です。
現在では、従来行われていたTESEを発展させ、手術用顕微鏡を用いて精子が存在しそうな部位を少量摂取することが可能となっています。 回収率は、40-50%程度とされます。
従来の方法に比較し、発見率が高率で、採取組織量が少ないため様々な面で負担が少ない、 などの利点が指摘されています。
非閉塞性と比較し、妊娠率が低いとされるものの、技術の進歩により、妊娠する可能性は高まりつつあります。


遺伝カウンセリング
原因が、染色体異常、遺伝子異常であることから、生まれてくる児への遺伝が心配されると思われます。
染色体異常の多くを占めるクラインフェルター症候群の場合、TESEで得られた精子は、 健常人に比較し染色体異常の割合が多いとされていますが、90%以上は、正常の染色体を持つとされています。
Y染色体異常の場合は、児に遺伝的性質が受け継がれることになります。


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